一级医疗机构评审标准.docx

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附件1： 宜宾市一级综合医院
（专科医院、卫生院）评审标准
（试行）一、结果判定（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不得低于900分，一级201、现场查看传染病登记本。建立健全传染病登记报告
制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏1、传染病报告62、现场考查工作人员传染病数据网络报。直报操作。配备综合信息管理专
（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上
报查看卫生统计部门工作评价。2、信息管理制度4各种卫生统计报表，对信息及时收
集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国
际疾病分类现场查看病案管理情况。3、病案管理制度8（ICD－10）进行管理，要求门
诊有病历，按标准书写完整住院病历。4、图书管理制度2有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。（三）医疗质量安全管理1501、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查
看相关资料。定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行
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监督、检查、评价、提出改进意见。1、健全质量管理体系202、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理
委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动
记录及实施效果和总结等。 1、高度重视医
疗安全，增强全院人员医疗安全意识。 1、
统计医疗责任事故发生次数和具体2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发
现和纠正差错事责任。2、医疗安全预防与管理20故苗头。2、查看医疗缺陷管理工作措施。3、对已发生的差错、事故要及时上
报，正确处理，吸取教训，总结 3、了解医
疗事故、差错的处理、整改 -2-
经验，改进工作。情况。坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗
护理核1、现场查看工作制度执行情况。3、坚持核心工作制度30心工作制度，保障医疗
质量和安全。2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新
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诊疗项目技术的准入审批4、实行技术准入制度20医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。情况。1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质
量，完整地记录各级医 2、统计住院病历书
写合格率。5、加强病历质量考核15师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。1、按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》1、查看控感组织工作方案、各种规章的规定成立控制感染
组织，有全院性控制感染方案。 制度、抗生
素管理办法、消毒供应室达 2、建立严格消
毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操
作规定，标验收批复。 有院内感染控制教育
制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正
确2、现场查看，抽考卫生技术人员理论的
无菌技术操作。知识和操作技能。6、严格控制医院感染303、有合理使用抗生素的管
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理方法3、统计无菌手术切口感染率、医院感4、特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。消毒供应室应达到卫生部《医院消
毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、无
菌手术切口感染率
≤１％、医院感染率
≤７％、
年褥疮发生次数
0次。1、查看“三基”训练
计划。1、坚持卫生技术人员全员参与
“三基”
训练，“三基”考核合格2、统计“三基”考核合格率。率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。7、“三基”、“三严”培训
153、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急
2、
医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。
救操作。（四）财务管理25
1、科室、
人员5设有财务科或专职财会人员，财会人
员须持有会计资格证书。
现场查看人员资质、
科室设置情况。
2、会计凭证
5会计凭证、
帐簿、报表符合会计制度。
现场查看。
3、
会计档案5建立会计档案和管理制度。
查看
会计档案及相关管理工作制度。
4、审计
制度5会计监督审计制度健全。
现场查看。
5、财经物价纪律
5严格遵守财经、物价纪律，
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不乱收费。现场随机抽查价格标准及收费情况。（五）药品设备管理351、严格执