一级医疗机构评审标准.docx

附件1：宜宾市一级综合医院
（专科医院、卫生院）评审标准
（试行）一、结果判断（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审推行1000分制。一级甲等医院评分不得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。二、一票反对提报表，对信息实时收
集、储藏、剖析、反应与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国
际疾病分类现场查察病案管理情况。3、病案管理制度8（ICD－10）进行管理，要求门
诊有病历，按标准书写完整住院病历。4、图书管理制度2有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查察。（三）医疗质量安全管理1501、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查
看有关资料。定质量管理方案，进行全员质量教育，成立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行
监察、检查、评论、提出改良建议。1、健全质量管理体系202、成立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理
委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，拟订各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动
记录及实施效果和总结等。1、高度重视医
疗安全，增强全院人员医疗安全意识。1、
统计医疗责任事故发生次数和详细2、加强医疗缺陷管理，拟订举措加以防范，实时发
现和纠正差错事责任。2、医疗安全预防与管理20故苗头。2、查察医疗缺陷管理工作举措。3、对已发生的差错、事故要实时上
报，正确办理，吸取教训，总结3、认识医
疗事故、差错的办理、整改-2-
经验，改良工作。情况。坚持医师查房、病例议论、危重抢救病人床旁交接班等诊断
护理核1、现场查察工作制度履行情况。3、坚持核心工作制度30心工作制度，保障医疗
质量和安全。2、抽考医务人员核心制度掌握情况。推行技术准入制度，要剖析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查察新
诊断项目技术的准入审批4、推行技术准入制度20医疗活动中要注意患方的知情、见告、同意等履行情况。情况。1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、完整、1、现场抽查上架、运行病历质量。正确、实时，有要点、有剖析、着重内涵质
量，完整地记录各级医2、统计住院病历书
写合格率。5、加强病历质量查核15师查房、抢救、会诊、议论等建议，不得故弄玄虚。
2、成立病历质量检查查核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，根绝丙级病历。1、按照1988年卫生部《成立健全医院感染管理组织的暂行办法》1、查察控感组织工作方案、各样规章的规定成立控制感染
组织，有全院性控制感染方案。制度、抗生
素管理办法、消毒供给室达2、成立严格消
毒隔绝制度、传染病登记报告制度与无菌操
作规定，标查收批复。有院内感染控制教育
制度，医护人员必须树立无菌观点和进行正
确2、现场查察，抽考卫生技术人员理论的
无菌技术操作。知识和操作技术。6、严格控制医院感染303、有合理使用抗生素的管
理方法3、统计无菌手术切口味染率、医院感4、特殊地区（如手术室、治疗室、供给室、临盆室等）流程合理，染率、年褥疮发生次数。消毒供给室应达到卫生部《医院消
毒供给室查收标准（试行）》的要求。
4、无
菌手术切口味染率
≤１％、医院感染率
≤７％、
年褥疮发生次数
0次。1、查察“三基”训练
计划。1、坚持卫生技术人员全员参与
“三基”
训练，“三基”查核合格2、统计“三基”查核合格率。率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。7、“三基”、“三严”培训
153、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急
2、
医护人员人人掌握徒手心肺复苏抢救技术。
救操作。（四）财务管理25
1、科室、
人员5设有财务科或专职财会人员，财会人
员须拥有会计资格证书。
现场查察人员资质、
科室设置情况。
2、会计凭据
5会计凭据、
帐簿、报表切合会计制度。
现场查察。
3、
会计档案5成立会计档案和管理制度。
查察
会计档案及有关管理工作制度。
4、审计
制度5会计监察审计制度健全。
现场查察。
5、财经物价纪律
5严格恪守财经、物价纪律，
不乱收费。现场随机抽查价钱标准及收费情况。（五）药品设备管理351、严格履行《中华人民共和国药品管理法》，加强对药品采买、使1、抽查上柜、库存各10种以上药品。1、药品管理使用20用、保存的管理，根绝伪劣药品，不使用淘汰药、过期药及霉
变药。-3-
2、根绝发药差错，差错率≤4／万。2、审
查当天的药品发放差错情况。3、严格履行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。3、查察医疗用毒性药品、麻醉、精神
药品的管理记录。1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保存、使用、
现场查察设备档案和维护