热力机械工作票工作票样板.docx

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热力机械工作票
编号：必填附页:必填张工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组:必填工作班人员（不包括工作负:必填，靠左侧填写。
共必填—人。
工作内容:_工作地点（设备双重名称）：必填计划工作时间：
自_必填
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热力机械工作票
编号：必填附页:必填张工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组:必填工作班人员（不包括工作负:必填，靠左侧填写。
共必填—人。
工作内容:_工作地点（设备双重名称）：必填计划工作时间：
自_必填_年—必填_月必填_日_必填_时必填_分
至二必填二年二必填二月必填二日二必填二时必填_另亦措施R如可附面绘图说丽一：一一
必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，如已执行1填“1./”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无”
没有则填写“无”
4
5
6
7
8
9
执行的热控措施（由热控人员填写）
执行情况
1
如有，则逐项填写
对应填写，如已执行1填“1./”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无”
没有则填写“无”
4
5
6
热控措施4
丸行人：有必填，没有“/”监护人:同左同左年同左月同左日同左时同左分
热控措施，土分
灰复执行人：有必填，没有“/”监护人：同左同左年同左月同左日同左时同
本项工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，“检修自理”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
没有则填写“无”
没有则填写“无”
4
工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写）
相应的预控措施
1
必填，逐项填写
对应填写执行预控措施
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
4
补充安全措施（由工作许可人填写）
执行情况
1
逐项填写
对应填写，如已执行填“已执行”
2
空白处填“以下空白”
空白处填“以下空白”
3
4
没有则填写“无补充”
没有则填写“无”
工作票签发人签名：
必填
签发日期：必填年必填月必填
日必填
时必填分
：
必填
年必填月必填日必填时必填分
工作许可人签名：
必填
工作负责人签名：必填
：
必填
年必填月必填日必填时必填分
值长签名必填
：
必填没有则填“无”

（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工
作负责人共同现场确认完毕。
许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分
工作负责人签名：必填工作许可人签名:一必填一工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名工作负责人变更:―有必填，没有“/”原工作负责人离