口干＼多饮＼多尿14年,间断晨起意识障碍2个月.doc

口干＼多饮＼多尿14年,间断晨起意识障碍2个月
许岭翎 病历摘要

患者,男,26岁。
主诉 口干、多饮、多尿14年,间断晨起意识障碍2个月。
现病史患者14年前无明显诱因开始出现口干、多饮及多尿(mmol/L;肝肾功能及血脂谱均正常;空腹血糖 mmol/L;血ICA(-),GAD 56 IU/ml;糖化血红蛋白:%;糖化血清蛋白GSP: μmol/L;8小时UAE: μg/分;ECG示:窦性心律,心电图正常;UCG示:未见明显异常;肾血流图示:双肾血流灌注及功能稍差,GFR 右/左= ml/分。眼科会诊:左眼DR I期。患者入院后予诺和锐 10 IU、8 IU、8 IU三餐前即刻及来得时18 IU睡前皮下注射控制血糖,血糖控制良好;但患者因工作原因要求减少胰岛素注射次数,遂调整胰岛素治疗方案为诺和锐30 18 IU、6 IU、18 IU三餐前即刻皮下注射,监测血糖逐渐调整至目前18 IU、4 IU、10 IU三餐前即刻皮下注射,患者血糖控制尚可,无低血糖反应。
出院诊断1型糖尿病,糖尿病视网膜病变(背景期)。

讨论

诊断方面 患者在病程中多次查血糖明显升高,空腹血糖>7 mmol/L,餐后2小时血糖> mmol/L,因此糖尿病诊断明确。
关于糖尿病的分型诊断,患者青少年时期起病,起病时曾被诊为糖尿病酮症酸中毒,入院后查糖尿病自身抗体GAD 56 IU/ml,考虑1型糖尿病诊断成立。1型糖尿病分为2种亚型:①1A型:即自身免疫型,此类患者体内存在多种胰岛自身抗体,包括胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)和酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)等。②1B型:即特发型,此类患者体内循环中检测不到上述常见的抗体,其病因尚未阐明。目前已知有3种不同的类型:一种为有酮症倾向,起病后需要长期胰岛素治疗;另一种只在特殊阶段发生酮症酸中毒,其后可长期不需要胰岛素治疗;第三种称为暴发型1型糖尿病,多见于成人,起病急骤,常以显著高血糖或酮症酸中毒起病。
Toshiaki等提出的关于暴发型1型糖尿病的诊断标准为:①高血糖症状出现1周内发生酮症或酮症酸中毒;②首次检查血浆葡萄糖> mmol/L;③糖化血红蛋白< %、尿液中C肽<10 μg/日或快速血清C肽< nmol/L且在静脉使用胰高血糖素负荷(或餐后)后< nmol/L。该患者考虑为1A型。
糖尿病的并发症 ①急性并发症:患者入院前曾多次发生低血糖,尤其入院前2个月曾反复出现晨起意识障碍,发作时血糖低于正常,因此低血糖症诊断成立。低血糖症的诊断包括两个方面,一是要有低血糖反应,二是血糖低于正常。②慢性并发症:从病史和入院后的辅助检查来看,患者的糖尿病慢性并发症并不严重,仅眼底检查提示左眼DR Ⅰ期。糖尿病视网膜病变共分Ⅳ期,其中Ⅰ~Ⅲ期属于背景期,Ⅳ~Ⅵ期属于增殖期,背景期病变是可逆的,而一旦进展到增殖期病变就无法逆转了。
治疗方面 由于患者为1型糖尿病,体内胰岛素绝对缺乏,必须依靠外源性胰岛素来控制血糖。对于1型糖尿病来说,胰岛素治疗的目标为消除高血糖症状,预防糖尿病酮症酸中