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(分期)还款协议书
甲方(患者):
乙方(医疗机构):
因甲方临时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用,经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元(大写万千百拾元角分)。该款项甲方分次偿还(还款日期为:),至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件,可在上述规定旳时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能准时偿还,乙方有权根据有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼,以维护合法权益。同步甲方此后不再享有乙方制定旳“先诊断,后付费”旳优惠政策。
四、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字(手印):乙方盖章:
年月日
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