校验申请表.doc

批准文号: 字( )第号
医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人
(主要负责人) (章)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14—2 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号
(医疗机构代码)
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它( )
隶属关系
(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属
(8)村属(9)其他( )
主管单位名称
服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 社会+内部( )
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房方面 m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5—3—1 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□
优生学专业
□
生育健康与不育症专业
□02.
全科医疗科
□
其他
□03
内科
□
呼吸内科专业
□06.
妇女保健科
□
消化内科专业
□
青春期保健科
□
神经内科专业
□
围产期保健科
□
心血管内科专业
□
更年期保健科
□
血液内科专业
□
妇女心理卫生专业
□
肾病学专业
□
妇女营养卫生专业
□
内分泌专业
□
其他
□
免疫学专业
□
变态反应专业
□07.
儿科
□
老年病专业
□
新生儿专业
□
其他
□
小儿传染病专业
□
小儿消化专业
□04.
外科
□
小儿呼吸专业
□
普通外科专业
□
小儿心脏病专业
□
肝脏移植项目
□
小儿肾病专业
□
胰腺移植项目
□
小儿血液病专业
□
小肠移植项目
□
小儿神经病学专业
□
神经外科专业
□
小儿内分泌专业
□
骨科专业
□
小儿遗传病专业
□
泌尿外科专业
□
小儿免疫专业
□
肾脏移植项目
□
其他
□
胸外科专业
□
肺脏移植项目
□08.
小儿外科
□
心脏大血管外科专业
□
小而普通外科专业
□
心脏移植项目
□
小儿骨科专业
□
烧伤科专业
□
小儿泌尿外科专业
□
整形外科专业
□
小儿胸心外科专业
□
其他
□
小儿神经外科专业
□05.
妇产科
□
其他
□
妇科专业
□
产科专业
□09.
儿科保健科
□
计划生育专业
□
儿童生长发育专业
附表5—3—2 医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□
儿童营养专业
□
社区防治专业
□
儿童心理卫生专业
□
临床心理专业
□
儿童五官保健专业
□
司法精神专业
□
儿童康复专业
□
其他
□
其他
□16.
传染科
□10.
眼科
□
肠道传染病专业
□
呼吸到传染病专业
□11.
耳鼻咽喉科
□
肝炎专业
□
耳科专业
□
虫媒传染病专业
□
鼻科专业
□
动物源性传染病专业
□
咽喉科专业
□
蠕虫病专业
□
其他
□
其他
□