戒烟门诊登记表单.docx

吸烟者填写:
吸烟者姓名:__________________________
联系电话:____________________________
填写日期: 年月日
戒烟门诊登记表
填表说明:
如果您是吸烟者,并希望戒烟,请认真填写此表。
请根据您的情况,在最适合的答案处打√。
本表涉及的所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。
在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,以便我们了解您的戒烟进展,帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写:
编码:
(省编码) (医院编码) (戒烟者编码)
随访预约:______年______月______日时
第一部分个人资料

1、性别
(1) 男
(2) 女
2、年龄:________周岁
3、教育程度
(1) 没上过学
(2) 小学
(3) 初中
(4) 高中/中专
(5) 大专
(6) 大学本科或以上

4、职业
(1) 政府/事业单位工作人员
(2) 企业,商业,服务业工作人员
(3) 务农
(4) 教师
(5) 医务人员
(6) 学生
(7) 退休
(8) 未就业
(9) 其他

5、你现在的身体健康情况如何?
(1) 非常好
(2) 好
(3) 一般
(4) 差
(5) 很差

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊?
(1) 本医院医生告知
(2) 家人告知
(3) 本医院内宣传
(4) 其他


第二部分吸烟相关情况
7、在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?
(1) 每天吸支
(2) 偶尔吸,平均每周吸支
(3) 没有吸过(结束填写)

8、你吸烟多久了?______年(如果不到1年,那么吸烟个月)
9、你起床后多久吸第一支烟?
(1) 5分钟以内
(2) 6-30分钟
(3) 31-60分钟
(4) 60分钟以上

10、你尝试过戒烟吗?
(1) 尝试过
(2) 没尝试
11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?(多选)
(1) 没使用过
(2) 盐酸安非他酮(悦亭)
(3) 酒石酸伐尼克兰(畅沛)
(4) 电子烟
(5) 尼古丁口香糖
(6) 尼古丁贴片
(7) 中草药/中医针灸
(8) 其他__________

12、你准备什么时候戒烟?
(1) 已经开始
(2) 30天之内
(3) 30天之后

13、你这次决定戒烟的最主要原因是?
(1) 自身患病
(2) 关注自己和家人健康
(3) 受周围环境影响
(4) 其他

以下部分由医生填写
14、戒烟者当前体重(Kg)
15、CO测量值(或色)
16、开药情况(医生填写)
(1) 未使用药物
(2) 盐酸安非他酮________盒
(3) 酒石酸伐尼克兰________盒
(4) 中药盒/副
(5) 其他
17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日
请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。
请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。
医生签名:_____________________

随访日期:_____年___