武汉大学中南医院医学科学研究中心人员入室申请表.doc

武汉大学中南医院医学科学研究中心实验人员入室申请表编号:个人信息姓名性别学号/工号专业/科室E-mail电话基本情况本科生□硕士生¨博士生□医务人员□科研人员□导师/课题负责人信息姓名彭志勇电话E-mail实施课题概况申请起止时间年月日至年月日课题名称及简介:拟用仪器设备名称:□细胞平台仪器□分生平台仪器□病理平台仪器实验经费来源:课题经费编号:本人承诺:已熟悉武汉大学中南医院医学科学研究中心各项规章制度,同意遵守各项规章制度,接受中心统一管理,进入实验室前需接受培训,正确掌握相关仪器设备的使用方法,经过考核合格后方可上机操作。如有违反,将按规定接受相应处罚。签名:年月日导师/课题负责人意见中心经办人审核中心意见签名:年月日经办人:年月日中心主任(办公室主任):年月日注:本表一式两份,中心存档一份,申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心实验人员离室申请表姓名专业/科室导师/课题负责人曾使用平台/实验室申请人电话入室日期离室日期工作交接情况□无需交接□需交接(附交接清单________页□不附交接清单)交接人签名:年月日接收人签名:年月日本人承诺:已将个人存放于中心各平台的试剂、耗材、细胞株等实验材料进行清理或交接,在本人离室后如若发现未处理或未移交的实验材料等,中心管理员可自行处置。,本人均已核对确认无误。本人对以上情况均已知晓,并遵循中心相关规章制度。签名:年月日对本中心建议中心平台主管意见细胞平台:主管签名:分生平台:主管签名:病理平台:主管签名:保障平台:主管签名:财务结算情况财务结算员签名:年月日中心办公室审批签名:年月日编号:注:本表一式两份,中心存档一份,申请人一份。武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表(学生)个人信息姓名性别学号所在科室E-mail电话课题信息专业/课题组负责人姓名名称经费来源经费号导师/课题负责人签字:申请日期:入驻学科管理员签字:申请日期:中心主任/主管签字:申请日期:*1=国家级,2=省市级,3=校内/院内资助,4=研究生经费,5=横向请将电子版发送至zhongnanmsrc@,纸质版1份交210室办理指纹门禁。武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表(教工)个人信息姓名性别工号专业/科室E-mail电话课题信息名称经费号经费来源中心主任/主管签字:申请日期:*1=国家级,2=省市级,3=校内/院内资助,4=研究生经费,5=横向请将电子版发送至zhongnanmsrc@,纸质版1份交210室办理指纹门禁。武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁录入单指纹录入录入编号经办人录入日期押金签收人签收日期备注:签退人签退日期撤权经办人撤权日期其他备注:注:此录入单一式两份,录入指纹人员与经办人各持一份,退押金需凭此单办理。录入指纹人:武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁录入单指纹录入录入编号经办人录入日期押金签收人签收日期备注:签退人签退日期撤权经办人撤权日期其他备注:注:此录入单一式两份,录入指纹人员与经办人各持一份,退押金需凭此单办理。录入指纹人:武武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表(中心员工)姓名工号所在部门/职务联系电话E-mail中心主任/主管签字:日期:请将电子版发送至zhongnanmsrc@,纸质版1份交210室办理指纹门禁。武汉大学中南医院医学科学研究中心指纹门禁申请表(临时人员)姓名事由所在单位/职务联系电话E-mail中心主任/主管签字:日期:备注:本表仅限于拟进入中心时间不超过3个月的门禁授权申请使用。请将电子版发送至zhongnanmsrc@,纸质版1份交210室办理指纹门禁。武汉大学中南医院医学科学研究中心非正常工作时间实验申请表使用房间/设备实验项目及内容预计实验时间段白天夜间使用人员(签字)联系方式陪同实验人员(签字)联系方式导师/课题负责人(签字)联系方式中心办公室签字:年月日