药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人申报资料目录序号目录页码1**药店书面申请2《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档3拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此,除家庭经营的企业直系亲属外,零售药店不得变更药品企业负责4人。因此,家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人,需提交工商部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。5申报资料真实性的自我保证声明6授权委托书XX药店关于变更法定代表人(企业负责人)的申请××食品药品监督管理局:依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求,我店拟变更XX药店的法定代表人(企业负责人),由XXX变更为XXX,现特向贵局提出申请,请予审批。特此申请附:拟变更提交的材料XX药店(公章)XX年XX月XX日《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表申请单位:(公章)填报日期:年月日受理日期:年月日填报说明1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以外的其他申报资料,应使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。4、申请书中不涉及变更的内容填写“无此项”。《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表申请时间申请单位地址邮编法定代表人经营(企业负责人)方式经营范围认证范围联系人电话传真GSP认证证书号有效期药品经营许可证号有效期企业变化情况内容审查结论检查人员(审查人员)1、变更企业名称2、法定代表人变更3、企业负责人变更4、质量负责人变更5、质量机构负责人变更6、新增经营范围注册地址迁址7仓库迁址新增仓库地址审查意见审查人:年月日药监部门审审核意见批意见审核人:年月日审批意见审批人:年月日(公章)XX药店拟任法定代表人简历姓名XXX性别男(女)出生日期文化程度职称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注XX药店XX年XX月XX日
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