职工劳动能力「病退」鉴定申请表.doc

职工劳动能力「病退」鉴定申请表被鉴定人信息姓名性别被鉴定人近期二寸免冠彩色照片粘贴处身份证号联系电话家庭住址邮编:所在用人单位名称:地址: 邮编:联系人: 电话:申请人姓名联系电话:申请鉴定疾病申请日期年月日申请确认申请人签名或签章:年月日申请单位签章:年月日受理日期年月日事项说明记事亲爱的朋友:对您受到的疾病痛苦我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与鉴定工作服务人员联系。【温馨提示】,需要提交被鉴定人的《居民身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明的原件和复印件,并填报《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。,并提供有效的、连续的医疗机构诊断、治疗证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整有效的病历(《住院病志》、《门诊系统治疗病志》、《诊断书》等应签医院公章)材料,以及劳动能力委员会要求提供的其他材料。,不准参加现场劳动能力鉴定。无故不参加现场劳动能力鉴定的,按此次鉴定结论作出之日起,重新排序等待以后鉴定;两次无故不参加现场劳动能力鉴定的,取消其鉴定资格,重新提出鉴定申请。,如本次鉴定未达到“完全丧失劳动能力”以后其病情加重的,可自接到本次劳动能力鉴定之日起12个月后重新提出鉴定(以后均可如此)申请,并提供此一年间疾病加重的医疗检查、诊治材料。,携带本人及参鉴人《身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明,到市劳动能力鉴定委员会办公室领取《鉴定结论书》。【注意事项】、签字笔,字迹工整清楚,各项信息填写准确。申请鉴定材料不予返还,如有疑问,请咨询有关工作人员。,请到其个人档案所在的劳动保障代理中心签署意见及公章(市劳动保障代理中心地处消防市就业服务局大楼内,两县劳动保障代理中心在两县人社局)。,其办理有效期自本鉴定结论作出之日起为12个月。咨询服务电话:43215634监督投诉电话:(被鉴定人)因非工伤残或因疾病,(或通过申请人)志愿向市劳动能力鉴定委员会提出丧失劳动能力程度鉴定申请,所提供的照片为我本人照片,身份证、所患疾病及医疗机构的诊治材料真实无假,如有虚假和欺骗行为,愿接受市劳动能力鉴定委员会给予永久取消被鉴定人参加劳动能力鉴定资格的处罚。(被鉴定人)及家(亲)属、申请人同意并参加市劳动能力鉴定委员会在指定医院和聘用的医卫专家,对我实施鉴定前的疾病情况自费检测检查,做到积极配合,服从安排,遵守现场纪律和秩序,并对检测检查结果给予认可和接受。(被鉴定人)及家(亲)属、申请人对市劳动能力鉴定委员会组织的义务鉴定服务工作给予积极配合,遵守现场鉴定纪律和秩序,服从安排;对其聘用的医卫鉴定专家组的鉴定过程、作出的鉴定结论意见完全信任,不持异议,并认可和接受。(被鉴定人)及家(亲)属、申请人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论,不持异议,完全信任,给予认可和接受。承诺人:承诺时间: 年月日职工劳动能力「病退」鉴定办理指南申鉴疾病病程