丙级病历43条.doc

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容病案首页基本要求:准确填写各项,不能空项缺陷内容:1、医疗信息未填写(空白)2、传染病漏报入院记录基本要求:24小时内由住院医师完成;一般项目齐全;主诉为症状+(部位)+时间,能导出第一诊断;现病史必须与主诉相关、相符,并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程,能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料;既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全,书写规范;体格检查项目齐全,要求全面、系统的进行记录;有专科或重点检查。缺陷内容:缺入院记录或由实录、24小时内的入院死亡记录)24小时内未完成入院记录缺初步诊断首次病程基本要求:首程在入院8小时内完成,包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺陷内容:缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8小时内未完成病程记录基本要求:病危患者每天至少记录1次;病重患者至少2天1次;对病情稳定的患者至少3天1次;病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理措施。记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。缺陷内容:1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交(接)班记录7、交(接)班记录未在24小时之内完成8、缺转出(入)记录9、缺死亡讨论记录上级医师查房记录基本要求:上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成(补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等)。上级医师查房记录要求:病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不全、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。缺陷内容:1、缺主治医师48小时内首次查房记录2、危重病人缺高职人员查房记录3、疑难病人缺高职人员查房记录4、住院2周以上缺高职人员查房记录手术病历基本要求:手术:术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录;术前一天病程记录;术前小结;中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应有术者于术后24小时内完成,特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后:术后首次记录要及时完成;术后需连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。缺陷内容:1、择期手术无术前小结2、中等以上手术无术前讨论3、开展新手术(技术)与大型手术缺高职签名确认4、缺术前麻醉师查看病人记录5、缺麻醉记录单6、缺手术记录7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者未签名8、手术记录未在术后24小时之内完成出院记录基本要求:内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱。缺陷内容:1、缺出院(或死亡)记录2、出院(或死亡)记录24小时内未完成3、产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印辅助检查基本