医疗保险稽查工作规定.doc

永新县医疗保险局稽查工作制度为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律法规，特制定本制度：
一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。
二、稽查人员由医疗保险股 2 人、工伤生育股 1 人组成。
稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行，对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。
三、对定点医疗机构的稽查内容主要有：
1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象；
2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等；
3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象；
4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。
5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题；
6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范；
7、发票管理是否符合要求，填写是否规范；
8、群众投诉的其它违规行为。
四、对医保定点药店的稽查内容主要有：
1 / 3
1、是否保证营业时间内有一名药师在岗；
2、购买处方药时是否持有处方；
3、参保人员是否持本人的 IC卡购药；
4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等作为医保药品记账，套取医保基金；
5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价；
6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品；
7、是否存在医保卡套现行为；
8、群众投诉的其它违规行为。
五、处理程序：
1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。
稽查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。
2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认
后，将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成调查报告书面材料；
3、对稽查过程中情况