重庆市工伤事故伤害报告表.docx

重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负 责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工
姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
（公章）
年 月 日
参保地工伤 保险经办机构 意见
经办人：
（公章）
年 月 日
注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求当地工伤保险经办机构签章；若要更 改定点医院，每年的一月进行变更，逾期不予办理。由用人单位报送。
重庆市工伤职工转诊转院审批表
工作单位：编号:
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话
工伤时间
伤残部位 及程度
工伤类别 及编号
转往医院
协议医疗 机构息见
转院原因：主治医生：
科室主任：
定点医院（盖章）：
年 月 日
用人
单位意见
经办人：
（单位章）
年 月 日
参保地 工伤保险 经办机构 意见
巾工伤保险 经办勾 意见
经办人：
审核机构（盖章）：
年 月 日
注：此表一式二份，中报单位、工伤保险经办机构各由就诊医院报送。转往市外和市级转诊医
院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。
重庆市工伤职工住院申报表
工作单位：（公章）编号:
姓 名
工伤部位
性 别
工伤证号
身份证号
联系地址
联系电话
邮 编
临床诊断
主要症状
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗
机构意见
经办人：
医疗机构（盖章）
年 月 日
工伤保险经办
机构意见
是否同意协议医疗机构垫付医疗费

经办人：
经办机构（盖章）
年 月 日
注：.此表工伤职工住院时填写，医疗机构报送。
.急、危、重病时，个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表
工作单位：编号:
姓 名
性 别
科别
身份证号
工伤证号
床号
临床诊断
申请项目
名 称
项目编他
材料费
单价
数量
金额
主治医师签字
科室主任签字
工伤保险医疗机构 意见
经办人：
（公章）
年 月 日
参保地工伤保险经办 机构息见
经办人：
（公章）
年 月 日
市经办机构息见
经办人：
（公章）
年 月 日
注：.此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目
.门（急）诊危重病个工作日内补办此表。此表由医院报送。
.材料费为《重庆市医疗服务价格手册》除外内容，超过元时，参保地经办机构初审批
后，报市经办机构复审
重庆市工伤职工康复治疗申请表
单位名称：编号:
姓名
性别
年龄
工伤时间
伤残部位
伤残等级
工伤类别 及编号
身份证号
联系人地 址电话
病史及 治疗 经过
医疗（康 复）机构 意见
（单位盖章）
经办人：
年 月 日
用人单 位意见
（单位盖章）
经办人：
年 月 日
工伤保险 经办机构 意见
（单位盖章）
经办人：
年 月 日
注：此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗（康复）机构意见栏
应注明康复的理由及康复机构的名称。
重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表
单位名称（盖章）编号:
姓名
性别
年龄
民族
工种
工伤 时间
伤残部位
伤残 等级
工伤 证号
身份证号
工伤类别及 编号
联系人 地址电话
病史及 治疗 经过
主治医师：
科室主任
医疗机构 意见
（盖章）
经办人：
年 月 日
工伤保险 经办机构 意见
（盖章）
经办人：
年 月 日
注：此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。 病史及治疗经过一栏填写首
次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。
重庆市工伤职工配置辅助器具申报表
工作单位（章）编号:
姓 名
性 别
身份证号
工伤证号
申请项目
伤残部位 及程度
临床诊断
工伤类别 及编号
协议医疗
机构意见
经办人：
（章）
年 月 日
方动能力
鉴定结论
参保地工 伤保险经 办机构息
见
经办人：
（公章）
年 月 日
市工伤保
险经办机
构思见
经办人：
（公章）
年 月 日
注： 辅助器具配置费用超过万元时， 由区县 （自治县、 市） 工伤保险经办机构初审后，
报