内河船舶船员身体条件证明.docx

内河船舶船员体检证明申请人信息姓名出生日
期
身份证明
名称
申请人填报事项所在部门口甲板部口轮机部□其他本人如实申告联系电话:
口景有口不具有下列疾病或者情况|=<JI申告事项
口器质性心脏病口癫痫□美尼尔氏症口眩晕病口震颤麻
内河船舶船员体检证明申请人信息姓名出生日
期
身份证明
名称
申请人填报事项所在部门口甲板部口轮机部□其他本人如实申告联系电话:
口景有口不具有下列疾病或者情况|=<JI申告事项
口器质性心脏病口癫痫□美尼尔氏症口眩晕病口震颤麻痹口精神病口痴呆口开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除身高本人箸名：
体重左眼:
（医疗机构盖章）视力医疗机构填写事项
色觉听力血压III眼病及其
他
右眼:
色盲（有口无口）色弱（有口无口）夜盲症（有口无口）年月曰左耳:
右耳:
语口表达能
力
上肢:
下肢:
医师结论医师签名
内河船舶船员身体条件姜求
检查项目
合格标准
视力
驾驶部船员：双眼裸视力4。7()及以上，()及以上；
轮机部船员：双眼裸视力4o6(0o4)及以上，()及以上.
其他船员：按照轮机部船员标准.
色觉
甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听力
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。
血压
(140/90mmHg),(90/60mmHg)者为合格。
四肢
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力
语盲表达无障碍•口齿清楚，无口吃者为合格。
眼病及其他
1■双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格：2•无申告事项所列疾病或情况者。