重症感染救治-何礼贤.ppt

重症感染的救治
复旦大学附属中山医院
何礼贤
提纲
重症感染的界定
重症感染救治的难点
抗菌治疗要点
重症感染的抗炎治疗问题
重症感染=脓毒症+急性器官功能不全
脓毒症= SIRS +感染(临床或微生物学确认)
严重脓毒症= SIRS +急性器官功能不全
Dr. He Lixian
4
SOFA
0
1
2
3
4
呼吸
PaO₂/FiO₂㎜Hg
>400
≦400
≤300
≤200
≤100
凝血
血小板10³/㎜³
>150
≤150
≤100
≤50
≤20
肝脏
胆红素㎛ol/L
<20
20-32
33-101
102-204
>204
心血管
低血压
无
MAP<70
doamine ≤ 5
or dobutamine (any dose)
doamine>5 or
epinephrine≤
or
Norepi.≤
doamine>15 or
Epinephrine>
or
Norepi.>
中枢
Glasgow昏迷评分
肾脏
肌酐(㎛ol/L)或尿量

-
-
-
≺500ml/d
>
≺ 200ml/d
an Failure Assessment (SOFA)Score
器官衰竭: SOFA ≧3
Sepsis hand book 2007,36
肺部感染是脓毒症最常见的来源
CAP并发脓毒性休克的发生率5%~20%,而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低,可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应,而危重患者虽然易于发生HAP,但大多存在免疫麻痹,炎症反应常被抑制。
重症社区获得性肺炎(SCAP)
主要标准:
①有创机械通气;
②脓毒性休克需要血管加压素.
次要标准:
①呼吸频率≥30次/分;
②PaO2/FiO2≤250;
③多肺叶浸润;
④意识模糊、定力向障碍
⑤高尿素血症(尿素氮≥20mg/dl);
⑥感染致白细胞减少(周围血白细胞<4×109/L);
⑦血小板减少(血小板计数<100×109/L);
⑧低体温(肛温<36℃);
⑨低血压需要积极的液体复苏。
诊断: 符合1项主要标准或3项次要标准.
重症医院获得性肺炎(SHAP)

修正的 ATS 重症标准
2个主要标准任何一项
需要机械通气
出现败血性休克
3 项次要标准中符合任何2项:
收缩压< 90 mm Hg
多叶段肺炎
PaO2/FiO2 < 250
BTS2004 CURB-65 ,共 5分
Confusion
Urea >7 mmol/l( mg% BUN)
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure
low systolic (<90mmHg)
diastolic ( ≤ 60 mmHg)
Age ≥ 65 years
SCAP :CURB-65≥ 2
急性呼吸衰竭
脓毒症/菌血症
发病时间
病情严重性
病人类型
诊断策略
治疗确当
死亡
病原体
诊断技术
病人类型
先期抗菌治疗
HAP(VAP)死亡相关因素的内在联系
(Niederman MS, Pneumonia,2006)