放射诊疗建设项目职业病放射.doc

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表项目名称建设单位(公章)申请日期抚顺市卫生计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算其中:职业卫生投资万元建设单位地址邮政编码实际总投资职业卫生投资职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别轻微□一般□严重□职业病防护设施设计审查设计单位审核机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数职业病危害接触人数男已体检人数体检合格数女已体检人数体检合格数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训职业数实际培训人数职业卫生管理制度职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□申报材料:□ 1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(2份)□ 2、建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书(2份)□ 3、建设项目职业病危害控制效果评价报告(1份)□ 4、建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明影印件(1份)□ 5、建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书复印件(1份)□ 6、建设项目职业病防护设施设计的批复复印件(1份)□ 7、职业病危害控制效果评价工作委托书复印件(1份)□ 8、委托申报的提供委托申报证明(1份)□ 9、□ 10、□ 11、□ 12、申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人签字:身份证号码:申请单位(盖章)年月日