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第三节太阳病变证
一、变证则及辨证要点
[学习要点]
、表里先后、标本缓急治则。
、虚证实证辨证要点。
(一) 变证治则
[原文]
太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解①者,此为坏病②,桂枝不中与之③也,观④其脉证,知犯何逆⑤,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须⑥识此,勿令误也。(16)
[词解]
①仍不解:指病邪不解,病仍然不愈。
②坏病:指误治后引起变坏的病证。以病情恶化得名。
③不中:不确当。指不能再用桂枝汤治疗。
④观:在此作诊察解,泛指四诊,不只是望诊。
⑤识:音zh ,记住、铭记之意。也可理解为认识。
⑥知犯何逆:知,知道、明确;犯,发生这意,此处为错解;逆,反常变化。知犯何逆,指辨明发生会么变化。
关于“若”字的用法:
“若”字为连词,伤寒论中有不同的用。
①作连词,假借连词。表示“如果”,“倘使tǎngshǐ”。
例:19条“若酒客病……”,48条“若太阳病证不显”,这里“若”字同一条中连续使用。
②用选择连词,相当于现代汉语的“或者”
例:69条“若发汗,若下之……”(或发汗,或下之)
*用一条中连用若字,但其中,有的假借连词,有的是选择连词。
例:58条“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡阳,亡津液,阴阳自和者,必自愈”。这四个“若”字中前三个是选择连词,后一个是假借连词。
[提要]
太阳病误治后的辨证原则。
[释义]
⑴太阳病三日,已发汗――太阳病发汗是属正确的治疗方法。如果病不愈,表证仍在者尚可发汗,不能冒然用其他治法。
⑵若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病――太阳病用吐、下、温针治疗是错误治疗,故病不解,反而病情恶化形成坏病。
⑶桂枝不中与之也――变证不属于太阳表证,故不能再用桂枝汤之类方治疗。
⑷观其脉证,知犯何逆,随证治之――意思是观察脉象和症状,了解这种坏病是由于犯了何种诊治上的错误造成的(知犯何逆),然后再根据具体脉证进行治疗(随证治之)。
*关于坏病的变证问题
坏病:认为坏病是外感病误治而变坏的病,应把握以下3条。
①误用汗、吐、下温针等造成。
②病仍不解,或本汤证罢。
③病情变化难以正名。
变证:范围广。
①包括伤寒,又包括杂病误治。
②也可因正气不足。
③护理不当等,多种因素而成。
*关于本证的意义:
本条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”意为诊察病人现有的脉象和证候,了解以往在治疗上发生过什么错误,然后根据具体的情况进行诊治。此句言简意赅,辞精义深,不尽是坏病的治疗原则,而且是辨证论治精神的高度概括,对临床具有普遍的指导意义。在《伤寒论》中对伤寒本证、娈证、夹杂证、类似证,或是对伤寒变证、坏病以及杂病治疗,皆遵循了这一原则。
中医辨证论治方法的具体应用始于本论。在《伤寒论》中,对辨证论治方法最精辟的论述就是这十二个字,因此他代表着《伤寒论》的最核心精神。
(一) 辨寒热真假
[原文]
病人身太①热,反欲得衣者,热在皮肤②,寒在骨髓③也;身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(11)
[词解]
①大:此指严重,突出,非常之意。
②皮肤:代表浅表部位,指在外。
⑶骨髓:代表深层,指在里。
[提要]
举例说明辨别真假寒热的要点。
[释义]
分两段释义。
第一段:“身大热……骨髓也”
⑴身大热――指外见热象之意。
⑵反欲得衣者――想要加衣复被。
⑶热在皮肤,寒在骨髓――在外的热象是表面现象,在里的寒是本质,故欲得衣。这是由于阴寒盛于内,虚阳浮越于外所致。是属真寒假热之征。
第二段:“身大寒……骨髓也”
⑴身大寒――指外见一派寒象,反而不欲近衣,不怕冷者,这是寒在外表,热在内的缘故。寒是表面现象,热是本质。这由于阳热之邪内伏,使阳气内郁不能外达所致。属真热假寒之征。
* 关于“反”字用法:
伤寒论中出现40余次,有两种意义¡£
①“反”相反,反而的意思。例“医反下之”即医生相反地用泻下法。
⑵“反”作“返回”、“返还”之意,由于古代无“返”字,故均用“反”字来表示“返”。例如178条有“中有还者反动”句子,其“反动”不是反而转动的意思。是脉搏返回而搏动的意思。
[原文]
太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过①也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐。以医以吐之所致也,此为小逆②。(120)
[词解]
①过:过错,即指误治。
②小逆:虽然误治,但变证尚不十分严重的证候。
[提要]
论述太阳病误吐,损伤脾胃的变证。