娱乐场所申请表.doc

西安市《娱乐经营许可证》申请登记表场地名称: 地址: 负责人: 电话号码: 填表日期: 年月日(盖章) 西安市文化广电新闻出版局制场所名称经济性质经营地址邮政编码法人代表电话号码负责人电话号码主办单位电话号码申请注册资金(万元) 合计固定资产流动资金从业人员(人数) 合计管理人员技术人员服务人员治安人员主管上级批准文号场所主要灯光,影视, 音响、机型、机种、机板等设备和服务设施名称单位数量名称单位数量营业面积(m 2) 人员座位数(位) 楼层(个) 场内高度(m) 建筑结构防火通道(个) 散座场地情况面积其中: 舞池面积台位数座位数(m 2)(m 2) (台位) (位) 包间情况合计(间数) 其中: 大包间数每间面积座位小包间数每间面积座位申报单位意见主管上级单位意见区(县)文化行政部门意见市文化行政部门意见签字: ( 盖章) 年月日签字: ( 盖章) 年月日签字: ( 盖章) 年月日签字: 备注许可证号发证时间年月日填表须知一、此表一式二份,由申请单位用钢笔或毛笔填写,内容要真实详细,字迹要端正,清楚。二、办理审查审批手续时,须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。三、在经营过程中,须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营,变更经营内容需进行申报。变更机型,机种需提请核准后方可进行变更。四、此表需要妥善保存入档,丢失不予补发所在地区(县) 西安市文化市场经营单位年检审核登记表()年度单位名称: 许可证号: 地址: 法人代表: 联系电话: 填表日期: 年月日(盖章) 西安市文化广电新闻出版局制年检审核登记情况单位名称经营项目经营地址区(县) 街(路) 号层营业执照注册号税务登记机关及税务登记号经营性质邮政编码法人代表单位联系电话负责人个人联系电话注册资金合计数(万元) 固定资金流动资金从业人员管理人员技术人员服务人员治安人安合计人数经营面积( m 2) 经营总面积营业区域面积服务配套区域面积核定人(台)数安全通道(条) 消防措施经营场所设施设备基本情况年终审核变化情况经营单位自检报告经营单位申报意见法人代表签字: 年月日(章) 区(县)文化行政部门或主管上级部门意见签字: 年月日(章) 市文化行政部门审批意见签字: 年月日(章) 年检审核时间年月日填报须知一、此表一式二份,由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写,内容要求真实详细,字迹端正整洁。二、经营单位须如实按照经营类别,性质填报各自相关内容。三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时,须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证(复印件)及其它证明文件材料。四、在经营过程中,因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。演出单位申领《营业性演出许可证》登记表第号单位名称负责人或法定代表人身份证号地址电话: 邮编经济类型注册资金经营范围从业人员组建时间电话申请单位负责人签名(单位盖章) 年月日上级主管部门盖章年月日(以上及背面由申请单位填写,以下由发证机关填写) 单位名称负责人或法定代表人身份证号地址电话: 邮编经济类型注册资金单位类别经营范围核定人数许可证号工商注册机关注册号成立日期电话发证机关盖章年月日备注主要从业人员登记姓名性别职务学历政治面貌身份证号码