发热病人就诊登记表
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就诊
姓名
性
年
职
联系电
详尽地
发病日
体
主要
初步诊
日期
别
龄
业
话发热病人就诊登记表
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就诊
姓名
性
年
职
联系电
详尽地
发病日
体
主要
初步诊
日期
别
龄
业
话
址(应详尽记录到
期
温
症
断
详细门牌号)
状体
征
流行病学史
发热前后
发热病
禽类接
周边亲
虫类接
有无
病人
去过哪（市
人接触
触史（是
友邻里
触史
治疗
去处
场摊、路边
史
否买卖
是否买
过
摊，除家外
宰杀）
卖宰杀
等地方）
禽类
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备注：“禽类接触史”指发病前一周是否有①养殖、贩运、屠宰加工禽类；②农贸市场活禽交易区接触史；③家禽接触史；④禽流感病人接触史；若有则按相应序号填写即可，若无则填写“无”。
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