伤寒论讲义13.ppt

七、结胸证
学习要求:
掌握热实结,熟悉寒实结胸证。了解结胸证脉要占及预后、了解脏结证。
(一)结胸证辨证
[原文]
问曰:病有结胸①,有藏结②,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。(128)
[词解]
①结胸:有形之邪凝滞于胸膈,以胸脘部疼痛为主证的疾病。
②藏结:与结胸相似,但性质不同。脏结是由于脏气衰竭,阴寒凝结的病证。
[提要]
论述结胸证的脉证特点
[释义]
⑴按之痛――既结胸证所见的心下部硬满疼痛和拒按的实证体征。因邪气与痰水等有形之物,凝结于心下部而致。
⑵寸脉浮――寸主上焦,浮为表脉,寸浮指邪气束表(亦有人认为热邪在胸,故寸脉浮)。
⑶关脉沉――关主中焦,沉主里有痰水。
*寸浮关沉――用脉象来说明表邪化热入里,与痰水相结而成结胸的病理。
*按之痛――为结胸证的主证之一,包括137条大陷胸汤证与138条小陷胸汤证的证候。
(二) 热实结胸

[原文]
病发于阳,而反下之,热入因作结胸①;病发于阴,而反下之,因作痞②也。所以结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,柔痓状③,下之则和,宜大陷胸丸。(131)
大陷胸丸方
大黄半斤葶苈子半斤,熬芒硝半升,杏仁半升,去皮尖,熬黑
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸④一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。
[词解]
①结胸:证名,是有形之邪结于胸膈,以胸脘部位硬痛为主证之一。
②痞:证候名,痞有闭塞不通之意,如心下痞,即心下有闭塞不通的感觉。
③柔痉状:痉是以项背强直,角弓反张为主证的疾病。有汗为柔痉,无汗称刚痉。
④弹丸:古代弹鸟的弹子,其重量约10g。
[提要]
辨结胸,痞证的成因,以及热实结胸偏于上的证治。
[释义]
分二段释义。
第一段:从“太阳病”至“下之太早故也”。
⑴病发于阳而反下之――“阳”指表,病在表,而用下法是误治。
⑵热入因作结胸――言病因病机。因误下,致使邪热内陷,与痰水等有形之物相结于胸膈而成结胸。
⑶病发于阴,而反下之――阴指里,若非里实,不可下,下之则误治。
⑷因作痞也――因误下,损伤脾胃之气,升降失常,气机滞塞,故成痞证。
第二段:“结胸者”至宜大陷胸丸”。论结胸病主要临床表现。
⑴结胸者――言结胸,当有胸膈,心下硬满痛(主证)
⑵项亦强――水热互结偏于上,则津液凝聚,经脉失濡,故有颈项强急,俯仰不能自如。
⑶柔痉状――言项强象柔痉一样头汗出,这是胸中的郁热上蒸之故。
*以方测证有葶苈子,杏仁可知病位高,有肺气不利的病理,故当有呼吸急迫的症状。
⑷下之则和,宜大陷胸丸――结胸证是热与水结于胸膈心下,故用大陷胸丸下之则,水热去而病愈,故言“下之则和”。
大胸丸证:
主证:胸膈,心下硬满痛,颈项强直,汗出(呼吸急迫)
病因病机:水热互结于胸膈心下,病势偏于上。
治法:逐水破结,峻药缓攻。
方药:大陷胸丸。
方义:
甘遂―峻逐水饮,破其结滞。
大黄、芒硝―泻热破结以荡实邪,配甘遂则泻下作用更为强,但药物用量少有峻药轻用之意。
葶苈子、杏仁―泻肺导滞,以驱在上之水结。
*本方峻药制丸剂,并有白蜜甘缓,故峻泻药变为缓攻之药。
方歌:
大陷胸丸法最超,半升葶苈杏硝调,
项强如痓君须记,八两大黄取急消。
[现代临床应用]
凡大陷胸汤现代临床应用的诸疾,属体质偏弱,正气偏虚,以及病热偏重于上者,可以本方化裁治疗。

[原文]
太阳病,脉浮而动①数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气②动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气③内陷,心下因革更,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,馀处无汗,剂④颈而还,小便不利,身必发黄。(134)
大黄六两去皮芒硝一升甘遂一钱匕
上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升, 快利,止後服。
[词解]
①动:见于关上,基形如豆,多见于疼痛证,其形状,应指滑利,无头无尾,脉搏动弹指。
②阳气:指阳邪、热邪。
③客气:指外来的邪气。
④剂:《说文》“从刀者,齐之如用刀也”,“齐,禾麦出穗上平也”,引伸为凡平等之称也。
[提要]
辨表证误下而形成结胸证与发黄的证治。
[释义]
分三段释义
第一段:从“太阳病……表未解”
⑴太阳病,脉浮而动数
浮则为风――浮脉主表,反映风邪在表。
数则为热――数脉主阳盛,主热。
动则为痛――正邪相争,阴阳相搏,主头痛。
数则为虚――承“数则为热”而来,指热邪并未与体内有形之实相结,
⑵表未解的证候:
头痛,发热――表证无疑。
微盗汗出,反恶寒――盗汗与现在的盗汗不同,是指自汗出的症状,是里热外蒸而汗出,但“反恶寒”